摘要
冠状动脉微血管功能障碍（Coronary Microvascular Dysfunction, CMVD）是导致心肌缺血的重要机制，约占稳定性冠心病患者的40-65%（COVADIS研究）。本文基于2023年ESC微循环障碍立场文件，结合最新循证证据，系统阐述CMVD的病理生理分型、诊断流程及靶向治疗策略。
诊断技术：超越冠状动脉造影的局限
功能学评估金标准
有创检查：
冠状动脉血流储备（CFR）：通过压力导丝测量（正常值＞2.5）
微循环阻力指数（IMR）：≥25提示微循环障碍（DEFINE-FLOW研究）
无创检查：
心脏磁共振（CMR）：钆延迟增强排除心肌纤维化，MPR＜1.5提示异常
PET-CT：13N-氨水示踪剂定量心肌血流量（MBF）
新兴生物标志物
- 可溶性CD40配体（sCD40L）：＞4.5ng/mL提示内皮炎症激活
- 循环microRNA-92a：调控eNOS通路，与微血管痉挛相关
靶向治疗策略
1型CMVD：改善内皮功能
一线药物：
雷诺嗪：通过抑制晚期钠电流改善微循环灌注（RIVER-PCI研究）
尼可地尔：KATP通道开放剂，减少心绞痛发作（IONA研究）
二线选择：
低剂量秋水仙碱：0.5mg/天抑制NLRP3炎症小体（LoDoCo2亚组分析）
2型CMVD：逆转心肌重塑
ARNI（沙库巴曲缬沙坦）：通过增强cGMP通路改善微血管顺应性（PARAMETER研究）
SGLT2抑制剂（恩格列净）：降低间质纤维化（EMPA-HEART试验）
3型CMVD：预防远端栓塞
术中保护装置：
远端栓塞保护装置（如FilterWire）用于SVG介入治疗
血栓抽吸适用于高血栓负荷病变（TOTAL研究）
术后强化抗栓：
替格瑞洛（90mg bid）联合阿司匹林至少1个月
临床实践中的挑战
（1）诊断率低下：约60%CMVD患者被误诊为“心脏神经官能症”（EuroCMVD注册研究）
（2）治疗反应异质性：需通过IMR动态监测调整方案
（3）医保限制：多数功能学检查（如IMR）未纳入常规报销
结论与展望
CMVD的诊疗需建立多学科协作（MDT）模式，未来方向包括：
- 人工智能辅助：基于OCT影像的微血管阻力预测模型
- 基因治疗：AAV9载体递送VEGF-D促进侧支循环形成（KAT301试验）
