颅内感染合并肺部感染在肿瘤、器官移植等免疫低下人群中风险显著升高，其病理基础在于宿主防御功能缺陷。以肺癌患者为例，长期靶向治疗可削弱中性粒细胞杀菌能力，使呼吸道定植的肺炎链球菌突破黏膜屏障，先引发肺部感染，继而通过菌血症侵袭中枢神经系统，导致化脓性脑膜炎。这类患者常表现为持续高热、头痛、意识障碍的快速进展，如本例 54 岁患者，初始以发热头痛就诊，随后出现意识不清，脑脊液检查显示蛋白含量高达 434.79 mg/dL、葡萄糖水平低于 0.5 mmol/L，结合宏基因组测序（mNGS）检测到肺炎链球菌序列数 84432 条（相对丰度 76.28%），证实了病原的血行播散路径。

病原诊断的技术革新

传统微生物培养需 3-5 天且阳性率仅 60%，而脑脊液 mNGS 技术可在 24 小时内精准识别病原体。本例通过 mNGS 快速锁定肺炎链球菌，避免了传统培养的延迟。同时，脑脊液的特征性改变（如黄色浑浊、中性粒细胞增多）需与病毒性脑炎鉴别，后者以淋巴细胞为主且蛋白升高幅度较小。

（1）经验性治疗：广谱覆盖与血脑屏障穿透的平衡

对于疑似颅内感染患者，早期治疗需覆盖革兰阳性菌与阴性菌，并确保药物有效穿透血脑屏障（BBB）。本例患者初始采用万古霉素联合美罗培南，前者针对革兰阳性菌（虽 BBB 穿透率仅 10%-20%，但对肺炎链球菌杀菌活性强），后者为广谱 β- 内酰胺类（BBB 穿透率约 50%），3 天后感染指标改善，提示方案有效性。需注意，美罗培南对肺炎链球菌的疗效依赖于青霉素结合蛋白（PBPs）敏感性，若菌株存在 PBPs 突变可能导致治疗失败。

（2）目标治疗：基于药敏的精准调整

当 mNGS 明确为肺炎链球菌感染后，需结合耐药监测调整方案。本例因当地数据显示该菌对美罗培南敏感性较低，停用万古霉素后感染复发，脑脊液蛋白再次升高，提示 β- 内酰胺类单药治疗不足。重启万古霉素虽控制感染，但血药浓度达 19.63 mg/L（接近耳毒性阈值），引发耳鸣与听力下降，凸显疗效与毒性的平衡难题。

（3）耐药菌应对：联合杀菌策略的应用

利奈唑胺虽对肺炎链球菌敏感，但抑菌特性及 BBB 穿透率有限（30%-50%），本例患者改用后颅内感染加重。最终通过莫西沙星（氟喹诺酮类，BBB 穿透率 40%-60%）联合头孢曲松（BBB 穿透率 50%-70%）实现协同杀菌，使脑脊液白细胞计数、IL-6 水平逐步下降。莫西沙星通过抑制拓扑异构酶发挥杀菌作用，与头孢曲松联合可覆盖耐药菌株。

（1）耳毒性的早期识别与干预

万古霉素的耳毒性与血药浓度密切相关，谷浓度 > 15 mg/L 时风险显著增加。本例患者谷浓度 19.63 mg/L，虽未达传统阈值，仍出现听力损害，可能与个体差异有关。处置包括立即停药、启动糖皮质激素抗炎、改善内耳微循环，并请耳鼻喉科评估。研究表明，早期糖皮质激素干预可使肺炎链球菌性脑膜炎的听力损失风险降低 40%。

（2）血药浓度监测的个体化应用

万古霉素治疗窗狭窄（谷浓度目标 10-15 mg/L），肾功能不全患者需调整剂量。本例患者肌酐 109.66 μmol/L，估算肌酐清除率约 50 mL/min，建议将给药间隔从 8 小时延长至 12 小时，避免药物蓄积。

（3）抗菌药物中枢穿透性评估

不同药物的 BBB 穿透能力差异直接影响疗效。例如，头孢曲松在脑脊液中可达血药浓度的 50%-70%，足以杀菌；而利奈唑胺仅能达到抑菌浓度，这解释了本例更换方案后的疗效提升。临床需优先选择杀菌活性强且穿透性高的药物，如第三代头孢菌素与氟喹诺酮类。

（1）早期联合用药的必要性

根据《中枢神经系统感染诊治专家共识》，肺炎链球菌性脑膜炎初始治疗需联合头孢曲松与万古霉素，直至药敏明确。本例因过早停用万古霉素导致感染反复，提示对耐药菌株应延长联合用药至脑脊液培养转阴后 2 周。

（2）并发症的预防性管理

颅内感染患者需常规监测听力、视力等神经功能，尤其是使用耳毒性药物时。肺炎链球菌性脑膜炎的感音神经性聋发生率高达 30%，发病 72 小时内启动糖皮质激素治疗可显著改善预后。

（3）耐药监测的区域化应用

不同地区肺炎链球菌耐药谱差异显著，本例所在医院数据显示该菌对喹诺酮类敏感性达 95%，为选用莫西沙星提供依据。临床应动态参考本地耐药数据，避免经验性用药盲区。

颅内合并肺部感染的诊疗需整合病原快速识别、药物穿透性评估与毒性监测。本例表明，早期经验性治疗需兼顾广谱覆盖与 BBB 穿透，目标治疗应基于药敏动态调整，药学监护需贯穿全程以平衡疗效与安全。未来，新型抗菌药物与个体化给药技术将进一步提升疗效，而多学科协作仍是改善复杂感染预后的核心策略。