冠心病（Coronary Artery Disease, CAD）作为动脉粥样硬化（AS）最具代表性的临床类型，其核心机制是冠状动脉管腔狭窄（≥50%）导致心肌缺血缺氧。动脉粥样硬化始于血管内皮损伤，脂质沉积形成脂质条纹，逐步发展为纤维斑块、粥样斑块，最终可能因斑块破裂引发急性血栓事件（如心肌梗死）。流行病学数据显示，我国冠心病发病率呈逐年上升趋势，40 岁以上人群患病率达 7.7%，男性发病率显著高于女性（约 2:1），高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等是主要危险因素。

（1）典型症状的精准识别

冠心病以胸痛为主要表现，具有特征性临床特点：

· 部位：多位于胸骨后、左前胸，可放射至颈部、下颌、左肩部或上腹部；

· 性质：压榨感、紧缩感或窒息感，偶伴濒死感，极少表现为针刺样疼痛；

· 持续时间：稳定性心绞痛多为 3-15 分钟，不稳定性心绞痛或心肌梗死常超过 30 分钟；

· 诱发与缓解：体力劳动、情绪激动或寒冷刺激诱发，休息或含服硝酸甘油（5 分钟内）缓解。

（2）鉴别诊断的系统思维

胸痛需与多系统疾病鉴别：

a. 消化系统：反流性食管炎（烧心感、餐后加重）、急性胰腺炎（左上腹剧痛、淀粉酶升高）；

b. 呼吸系统：肺栓塞（突发呼吸困难、D - 二聚体升高）、气胸（患侧胸痛伴呼吸音减弱）；

c. 胸壁疾病：肋软骨炎（局部压痛、影像学阴性）、肋骨骨折（外伤史、骨擦音）；

d. 心源性非冠心病：心包炎（心包摩擦音、ST 段广泛抬高）、主动脉夹层（撕裂样剧痛、双侧血压差 > 20mmHg）；

e. 精神心理因素：焦虑症（发作性胸痛伴过度通气）、惊恐障碍（突发心悸伴濒死感）。

（1）无创检查：从基础到功能评估

a. 心电图（ECG）：

· 静息 ECG：稳定性心绞痛多无明显异常，发作时可见 ST 段压低（≥0.1mV）或 T 波倒置；

· 运动负荷试验（ETT）：通过平板运动诱发心肌缺血，阳性标准为 ST 段水平 / 下斜型压低≥0.1mV，持续 2 分钟，对冠心病诊断的敏感性 60%-80%。

b. 影像技术：

· 冠状动脉 CT 血管成像（CCTA）：可清晰显示冠状动脉钙化积分及狭窄程度，阴性预测值达 99%，适用于低 - 中度可疑冠心病患者；

· 心脏超声：评估左心室功能（射血分数 EF）、节段性室壁运动异常（WMA），EF<50% 提示心功能不全。

（2）有创检查：金标准与介入治疗

冠状动脉造影（CAG）是诊断冠心病的 "金标准"，可直观显示血管狭窄部位、程度及侧支循环情况：

· 狭窄分级：直径狭窄≥50% 定义为有临床意义的病变，≥70% 需干预（左主干病变≥50% 即需干预）；

· 特殊类型：

· 冠状动脉痉挛：造影可见阶段性血管收缩，硝酸甘油试验阳性（用药后狭窄缓解）；

· 心脏 X 综合征：造影显示冠状动脉大血管正常，但存在微血管功能障碍，多见于绝经期女性。

（1）危险分层体系

a. 加拿大心血管学会（CCS）心绞痛分级：

· Ⅰ 级：一般体力活动不诱发胸痛；

· Ⅱ 级：日常活动轻度受限（如快速行走、登楼）；

· Ⅲ 级：日常活动明显受限（如平地步行 < 200 米）；

· Ⅳ 级：静息状态下发作胸痛。

b. 临床风险评估：

结合年龄、症状、心电图、心脏超声等，重点关注左心室功能（EF<35% 提示高风险）及冠状动脉病变支数（三支病变预后差）。

（2）治疗策略的精准化

a. 药物治疗：基石与进展

· 抗血小板治疗：

· 阿司匹林（75-100mg/d）为基础用药，禁忌证者可换用氯吡格雷；

· 急性冠脉综合征（ACS）或支架术后需联合 P2Y12 抑制剂（如替格瑞洛）双联抗血小板（DAPT）1-12 个月。

· 调脂稳斑：

他汀类药物（如阿托伐他汀）目标值：LDL-C<1.8mmol/L（极高危患者），非 HDL-C<2.6mmol/L。

· 抗心肌缺血：

· β 受体阻滞剂（如美托洛尔）：降低心率、改善心肌氧供需平衡，静息心率控制在 55-60 次 / 分；

· 钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬）：适用于痉挛性心绞痛或合并高血压患者。

b. 血运重建治疗：时机与方式

· 经皮冠状动脉介入术（PCI）：

· 适应证：药物治疗无效的中 - 重度狭窄（直径狭窄≥70%）、ACS 患者（建议发病 12 小时内急诊 PCI）；

· 技术进展：生物可吸收支架（BRS）促进血管修复，光学相干断层成像（OCT）指导精准支架贴壁。

· 冠状动脉旁路移植术（CABG）：适用于左主干病变、多支血管病变（尤其是合并糖尿病者），5 年通畅率达 90% 以上。

c. 新兴治疗手段

· 体外反搏（EECP）：通过无创性增加冠状动脉血流，改善心肌缺血，适用于难治性心绞痛；

· 干细胞治疗：间充质干细胞移植可促进心肌再生，目前处于临床试验阶段（如 C-CURE 研究）。

（1）一级预防：危险因素控制

· 生活方式改良：戒烟、低盐低脂饮食（每日钠盐 < 5g，饱和脂肪 < 10% 总热量）、规律运动（每周 150 分钟中等强度）；

· 高危人群干预：糖尿病患者强化血糖控制（HbA1c<7%），高血压患者血压目标 < 130/80mmHg。

（2）二级预防：长期管理策略

· 定期随访：每 3-6 个月复查心电图、心肌酶、肝肾功能及血脂；

· 患者教育：普及胸痛急救知识（如识别 ACS 症状、及时拨打急救电话），提高遵医行为。

随着基因组学与人工智能的发展，冠心病诊疗正迈向精准医学时代：

· 基因筛查：载脂蛋白 E（APOE）、脂蛋白 (a)（Lp (a)）等基因变异可预测 AS 风险，指导个体化降脂方案；

· AI 辅助诊断：深度学习算法分析心电图与影像数据，提高早期冠心病识别率（如 IBM Watson 的 CAD-RADS 评分系统）；

· 无创精准评估：正电子发射断层成像（PET）结合心肌灌注显像，可量化心肌缺血范围，指导血运重建决策。

冠心病的诊疗已从 "单一病变干预" 转向 "全病程管理"，通过早期筛查、精准诊断、个体化治疗及全程预防，显著改善患者预后。未来，多学科协作（MDT）与创新技术的融合，将进一步提升冠心病的诊疗水平，实现 "防 - 诊 - 治" 一体化的健康管理目标。