引言
肿瘤的诊疗已从传统的组织病理学分类迈入分子分型时代，精准医学和免疫治疗的兴起显著改善了患者预后。然而，临床医生仍面临诊断时机、治疗耐药及不良反应管理等挑战。本文从临床角度梳理肿瘤关键生物学特征、最新诊疗策略及实践要点，旨在为肿瘤科医生提供循证参考。
肿瘤的核心生物学特征与临床意义
1. 驱动基因突变与靶向治疗
- 常见突变及对应靶药：
- EGFR突变（NSCLC）：奥希替尼（3代TKI，FLAURA试验mPFS 18.9个月）
- HER2扩增（乳腺癌）：DS-8201（ADC药物，DESTINY-Breast04试验降低死亡风险36%）
- BRCA1/2（卵巢癌）：PARP抑制剂（奥拉帕利维持治疗延长PFS至56个月）
- 临床提示：
- 初诊患者应常规进行NGS检测（尤其肺腺癌、结直肠癌）；
- 注意继发耐药突变（如EGFR T790M、ALK G1202R）。
2. 肿瘤微环境（TME）与免疫治疗响应
- 免疫治疗获益标志物：
- PD-L1表达（TPS≥50%的NSCLC首选帕博利珠单抗单药）；
- TMB-H（≥10 mut/Mb，KEYNOTE-158支持用于实体瘤二线治疗）；
- MSI-H/dMMR（ Pembrolizumab获批泛癌种适应症）。
- 耐药机制：
- 抗原呈递缺陷（如B2M突变）；
- 免疫抑制细胞（Tregs、MDSCs）浸润。
当前临床实践中的关键决策
（1）诊断与分期优化
- 多学科协作（MDT）：
- 影像（PET-CT评估转移灶）+ 病理（免疫组化辅助鉴别）+ 分子检测（指导靶向/免疫治疗）。
- 液体活检应用：
- ctDNA动态监测疗效（如EGFR突变清除率预测PFS）；
- 组织活检困难时替代检测（但需注意假阴性）。
（2）治疗策略选择
a.早期肿瘤：根治性治疗+辅助治疗
- 案例：III期结肠癌术后，FOLFOX/CAPEOX方案降低复发风险20%（IDEA研究）；
- 争议：PD-1抑制剂用于dMMR结肠癌新辅助（NICHE-2试验pCR率达67%）。
b.晚期肿瘤：综合治疗与序贯策略
- 靶向+局部治疗：
- 寡转移NSCLC：EGFR-TKI联合放疗延长OS至41.9个月（SINDAS试验）；
- 免疫治疗时机：
- 一线PD-L1高表达患者优先单药（避免化疗毒性）；
- 快速进展者需联合化疗（如KEYNOTE-189方案）。
临床挑战与管理对策
（1）治疗毒性管理
- 免疫相关不良反应（irAEs）：
- 肺炎（Grade≥2时暂停ICIs+糖皮质激素）；
- 结肠炎（早期启用英夫利昔单抗）。
- 靶向药物毒性：
- 奥希替尼致QT间期延长（定期ECG监测）；
- VEGF抑制剂高血压（首选ACEI/ARB控制）。
（2）耐药后的策略
- 靶向治疗耐药：
- EGFR T790M→奥希替尼；
- ALK G1202R→洛拉替尼。
- 免疫治疗耐药：
- 联合抗血管生成（如仑伐替尼+帕博利珠单抗）；
- 临床试验（如TIGIT/CD96双抗）。
未来方向与医生角色
（1）精准医学深化：
- 单细胞测序指导个体化联合方案；
- 人工智能辅助影像诊断（如肺结节恶性概率预测）。
（2）患者全程管理：
- 生存期延长后的慢性病管理模式；
- 关注心理及生活质量（PROs评估）。
结语
肿瘤诊疗已进入“分子分型+动态调整”时代。医生需结合分子特征、患者状态及最新证据制定策略，同时重视治疗毒性和长期随访。多学科协作与临床研究参与是提升疗效的关键。
