在血液系统恶性肿瘤的领域中，多发性骨髓瘤（MM）是一种复杂且具有挑战性的疾病。当患者经过治疗获得明确疗效并停止相关治疗后，疾病再次出现进展迹象，这便是多发性骨髓瘤的复发。复发分为临床复发和生化复发两种类型，每种类型的判断标准和治疗策略都有所不同，了解这些知识对于患者的治疗和康复至关重要。
复发的类型与判断标准
（1）临床复发
临床复发意味着病情出现较为明显的进展。当患者出现以下情况时，医生会考虑临床复发：出现新的骨病变（骨质疏松性骨折除外）或软组织浆细胞瘤；已有的可测量病变，如浆细胞瘤大小增加 50% 且绝对值大于等于 1 厘米；出现高钙血症；血红蛋白浓度下降大于等于 20 克每升；从治疗开始，血肌酐上升大于等于 176.8 μmol/L 且与多发性骨髓瘤相关；血清 M 蛋白相关的高粘滞血症等。一旦确定为临床复发，应立即启动化疗，以控制病情发展。
（2）生化复发
生化复发相对较为隐匿，主要体现在血液指标的变化上。对于仅有生化复发的患者，并非立即开始治疗。当出现单克隆球蛋白增速加快，即在三个月内增加一倍时，才需要启动治疗。而对于无症状的生化复发患者，若受累的球蛋白上升速度缓慢，通常只需观察，建议每三个月随访一次，密切监测病情变化。
复发的症状与检测指标
复发时的症状往往与初次患病时相似，主要包括高钙血症、肾功能损害、贫血和骨病等方面。高钙血症会导致患者出现食欲不振、多尿、注意力不集中、失眠、心动过速等症状；肾功能损害表现为蛋白尿、尿泡沫增多、血尿，严重时甚至发展为尿毒症；贫血会使患者感到乏力、易疲劳，还可能出现牙龈出血，女性患者可能出现月经过多；骨病则表现为腰痛、腿痛，严重时翻身、走路、打喷嚏等日常动作都可能导致骨折。
在检测指标方面，血尿中 M 蛋白升高、受累与非受累血清游离轻链间差值增加 25%、骨髓中浆细胞比例升高大于等于 25%、出现新的软组织浆细胞瘤病变、循环浆细胞增加大于等于 50%，只要符合以上任何一项，都提示患者疾病有进展，可能出现了复发。这里的 M 蛋白是浆细胞或 B 淋巴细胞单克隆大量增殖时产生的一种异常免疫球蛋白，其本质是免疫球蛋白或其片段，包括轻链、重链等。
复发后的治疗策略
（1）治疗目标的差异
首次复发和多线复发的治疗目标有所不同。首次复发时，治疗的重点是获得最大程度的缓解，尽可能延长无进展生存期；而多线复发时，在提高患者生活质量的基础上，再争取最大程度的缓解。
（2）具体治疗方案
A. 首次复发治疗：如果首次复发的患者身体能够耐受，医生通常会选用包含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂或 CD38 单抗的三到四种药物联合化疗方案，如 DRD 方案、DVD 方案、DID 等。对于有条件的患者，还可以考虑自体干细胞移植（ASCT）方案。但如果患者在六个月内复发，为了避免原有治疗方案的耐药问题，应尽量换用无相同作用机制药物组成的方案。
B. 多线复发治疗：对于多线复发的患者，如果对原化疗方案仍敏感，可以继续选用原化疗方案；若已产生耐药，则需要换用不同作用机制的药物进行联合化疗。对于对硼替佐米、来那度胺均耐药的患者，含 CD38 单抗的联合化疗方案是一种可行的选择。
此外，在治疗方案的选择上，还有多种方式。首选推荐患者参与 CAR - T 等临床试验，这为患者提供了尝试最新治疗方法的机会；对原化疗方案敏感的初发患者，可以继续使用原化疗方案；也可以选择如达雷妥尤单抗等新药进行联合治疗；自体或异基因干细胞移植也是部分患者的治疗选择之一。
多发性骨髓瘤的综合知识
（1）疾病分型
准确的分型对于多发性骨髓瘤的早期诊断和治疗至关重要。根据 M 蛋白的类型，多发性骨髓瘤可分为 IgG 型、IgA 型、IgD 型、IgM 型、IgE 型、双克隆型、不分泌型、轻链型（包括 κ 轻链型和 λ 轻链型）。不同的分型在占比和临床表现上存在差异。例如，不分泌型具有典型的多发性骨髓瘤表现，但容易因未做骨髓活检而漏诊，常伴有溶骨改变与弥漫骨质疏松，占比约为 3%；轻链型瘤细胞生成快，病情进展迅速，常有骨损害，易出现肾功能不全，预后较差，占比约为 10%；IgG 型具有典型的多发性骨髓瘤临床表现，患者免疫力低下，易诱发感染，占比最高，可达 44%。
（2）疾病分期与预后
了解疾病的分期对于选择合适的治疗方案和判断预后具有重要意义。目前，国际分期体系是主要用于多发性骨髓瘤预后判断的分期系统。根据 β2 - 微球蛋白、白蛋白、乳酸脱氢酶水平以及细胞遗传学高危情况等指标进行分期。一期患者 β2 - 微球蛋白 < 3.5mg/L、白蛋白大于等于 35 克、乳酸脱氢酶水平正常且非细胞遗传学高危；三期患者 β2 - 微球蛋白 < 5.5mg/L、乳酸脱氢酶水平升高且为细胞遗传学高危，需通过染色体荧光原位杂交检查确定；不符合一期和三期标准的则归为二期。
不同分期患者的预后差异明显。以无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）为衡量指标，一期患者的中位无进展生存期、中位总生存期以及三年预期生存率都显著高于二期和三期患者。例如，一期患者中位无进展生存期较长，中位总生存期也相对可观，三年预期生存率较高；而三期患者的这些指标则相对较差。
（3）生存期与前沿治疗
在过去，多发性骨髓瘤患者的平均生存期仅为三到五年。但随着医学的进步，通过尽早诊断、坚持治疗以及新药的应用，现在患者的生存期得到了显著延长，一般可生存五到七年，部分患者甚至能达到十年以上。
国内外最新权威指南和专家共识推荐，达雷妥尤单抗联合方案用于首次复发患者的治疗。达雷妥尤单抗具有独特的双重作用机制，既能直接作用于骨髓瘤细胞，又能激活免疫杀死骨髓瘤细胞。临床证据证实，该联合方案可显著提高患者的缓解率，延长无疾病进展生存时间，最长可扩大 27 个月，且首次复发疗效更佳，为复发的 MM 患者带来了新的希望。
多发性骨髓瘤复发虽然给患者的治疗带来了挑战，但随着医学研究的不断深入，越来越多有效的治疗方法和药物出现。患者和家属应积极了解相关知识，与医生密切配合，共同应对疾病，争取更好的治疗效果和生活质量。
