原发性免疫性血小板减少症（ITP）作为一种常见的血液系统疾病，若一线治疗效果欠佳，二线及三线治疗便成为关键 “战场”。此外，重症 ITP 的紧急处理、特殊人群的治疗以及指南的更新方向，都是患者和家属关注的重点。下面将为大家详细解读这些重要内容。

当一线治疗未能达到理想效果时，就需要考虑二线治疗方案。二线治疗的目的依旧是提升血小板计数，降低出血风险，改善患者的生活质量。

（一）首选药物

血小板生成素（TPO）及 TPO 受体激动剂，像艾曲泊帕，在二线治疗中发挥着重要作用。人体的血小板生成依赖于 TPO 与其受体的相互作用，这类药物能够模拟 TPO 的功能，与 TPO 受体结合，激活细胞内信号通路，刺激骨髓中巨核细胞的增殖、分化和成熟，进而促进血小板生成，有效提高血小板计数。许多临床试验表明，使用 TPO 受体激动剂后，患者的血小板水平会在一段时间内稳步上升，出血症状得到明显改善。

（二）联合用药

对于单药治疗效果不佳的患者，联合用药成为一种新的选择。研究发现，TPO 联合利妥昔单抗的治疗方案展现出令人瞩目的疗效，其总体疗效能达到接近 80%，长期稳定率约为 69%-70%。这一联合方案的优势在于，TPO 负责促进血小板生成，利妥昔单抗则从免疫调节的角度阻断血小板的破坏过程，两者相辅相成。

（三）利妥昔单抗

1. 作用机制：

利妥昔单抗是一种针对 CD20 的单克隆抗体。在 ITP 的发病机制中，B 细胞的异常活化起着关键作用，它会产生大量针对血小板的抗体，导致血小板被破坏。利妥昔单抗能够精准地靶向 B 细胞，与其表面的 CD20 抗原特异性结合，激活人体自身的免疫机制，破坏 B 细胞，从而减少抗血小板抗体的产生，阻断血小板的破坏过程。

2. 疗效：

临床数据显示，约 20% 具有出血风险的慢性 ITP 患者使用利妥昔单抗后，缓解期可持续五年以上。这对于慢性 ITP 患者来说，无疑是一个令人振奋的消息，意味着病情可以得到长期有效的控制。

3. 注意事项：

尽管利妥昔单抗疗效显著，但也存在一些问题。目前，其长期安全性和持久性尚缺乏足够的数据支持。由于它会破坏 B 细胞，影响人体的免疫功能，应用后患者更容易受到外界病原体的侵袭，发生继发感染的风险增加。因此，在使用利妥昔单抗治疗期间，医生会密切关注患者的免疫功能变化，叮嘱患者注意个人卫生，尽量避免前往人员密集的场所，必要时会采取预防性抗感染措施。在用法上，标准剂量和小剂量均有疗效，但标准剂量组疗效更优，不过风险也相对较高，医生会根据患者的具体情况权衡利弊后选择合适的剂量。

（四）其他联合用药

重组人白介素 - 11 联合小剂量美罗华（利妥昔单抗的商品名），对复发难治的 ITP 也有一定疗效。重组人白介素 - 11 可以调节造血微环境，促进巨核细胞的成熟和血小板的生成，与小剂量美罗华联合使用，从不同角度作用于 ITP 的发病机制，为复发难治的患者带来新的希望。

如果二线治疗效果仍不理想，就需要探索三线治疗方案。三线治疗往往具有更多的探索性，旨在为那些病情顽固的患者寻找新的治疗途径。

（一）探索性药物

维甲酸联合达那唑、小剂量地西他滨等药物组合，为一线、二线治疗效果不理想的患者提供了新的尝试方向。维甲酸可以调节细胞的分化和增殖，达那唑具有免疫调节作用，小剂量地西他滨则能影响基因的表达，它们联合使用可能通过多种机制调节免疫系统，促进血小板的生成或减少血小板的破坏。虽然目前这些联合方案还处于探索阶段，但已经在部分患者身上展现出一定的疗效，为后续的研究奠定了基础。

（二）鼓励临床试验

对于复发或难治的患者，积极探索其他药物并开展临床试验至关重要。硫唑嘌呤、环孢霉素、环磷酰胺等药物在其他血液系统疾病的治疗中积累了一定经验，将它们应用于 ITP 的治疗，或许能为患者带来转机。临床试验不仅能为患者提供新的治疗选择，还有助于医学研究的深入开展，进一步探索 ITP 的发病机制和治疗方法。

（三）中医药

中医药在 ITP 的治疗中也占有一席之地。中医认为 ITP 的发病与人体的气血、脏腑功能失调密切相关，通过辨证论治，采用中药方剂或针灸等方法进行治疗。一些临床研究表明，中医药在提升血小板计数、改善出血症状方面有一定效果，并且可以减轻西药治疗带来的副作用，提高患者的整体生活质量。例如，一些具有益气养血、凉血止血功效的中药，可能通过调节人体的免疫系统，促进骨髓造血功能，达到治疗 ITP 的目的。不过，中医药治疗 ITP 的具体机制还需要进一步深入研究。

重症 ITP 患者面临着极高的出血风险，需要及时、有效的紧急处理，以挽救患者生命。

（一）血小板输注

血小板输注通常是相对禁忌的。这是因为 ITP 患者体内存在针对血小板的抗体，输血越多，输入的血小板就会刺激机体产生更多的抗体，反而可能加重血小板的破坏。然而，在一些紧急情况下，如严重出血（如颅内出血、消化道大出血等）或术前准备时，为了迅速提升血小板计数，防止严重出血事件的发生，就需要尽快输注血小板。在输注血小板的过程中，医生会密切观察患者的反应，及时处理可能出现的不良反应。

（二）大剂量丙种球蛋白

对于有严重出血倾向或重要器官出血的患者，大剂量丙种球蛋白是一种起效快且安全的治疗方法。它的作用机制主要包括封闭巨噬细胞的 Fc 受体，阻止巨噬细胞吞噬被抗体结合的血小板；调节免疫系统，抑制异常的免疫反应。一般在输注大剂量丙种球蛋白后的 1 - 2 天内，血小板计数就会明显上升，出血症状得到缓解。

（三）血浆置换

血浆置换适用于复发难治或紧急情况的患者。通过血浆置换，可以快速清除患者血液中的血小板抗体、免疫复合物等有害物质，减少血小板的破坏，迅速改善患者的病情。但血浆置换需要专门的设备和技术，并且存在一定的风险，如感染、过敏等，所以通常在其他治疗方法效果不佳或紧急情况下才会使用。

（四）激素用法

大剂量甲泼尼龙连续使用 3 - 5 天，是紧急治疗 ITP 的常用方式。甲泼尼龙属于糖皮质激素，它可以抑制免疫系统的过度活化，减少抗体的产生，降低血小板的破坏，同时还能促进骨髓中巨核细胞的成熟，增加血小板的生成。对于严重出血或重要器官出血的患者，还可使用重组活化因子，其止血效果良好。重组活化因子能够激活人体的凝血系统，促进凝血过程，有效控制出血。

妊娠期 ITP 患者的治疗需要特别谨慎，既要考虑母亲的病情，又要保障胎儿的安全。

（一）一线治疗

一线治疗仍以激素为主，如甲泼尼龙。激素可以通过胎盘，但在合理剂量下，对胎儿的影响相对较小，同时能够有效控制母亲的病情，提升血小板计数，降低出血风险。在使用激素治疗期间，医生会密切监测孕妇的血小板计数、血压、血糖等指标，以及胎儿的发育情况。

（二）二线药物

二线药物可考虑 TPO 等。TPO 及 TPO 受体激动剂在妊娠期 ITP 患者中的应用逐渐得到认可，它们能促进血小板生成，且对胎儿的安全性相对较高。但在使用过程中，同样需要密切关注孕妇和胎儿的情况。

（三）鉴别诊断

在诊断妊娠期 ITP 时，需要注意与妊娠相关血小板减少、药物综合症等进行鉴别。妊娠相关血小板减少是孕期常见的一种现象，通常血小板减少程度较轻，且多在分娩后自行恢复；药物综合症则是由于孕妇服用某些药物导致的血小板减少。准确鉴别这些疾病，有助于制定正确的治疗方案。

（一）新版指南强调患者参与度

新版中国 ITP 诊疗指南更加注重患者对治疗选择的参与度。患者作为治疗的直接参与者，对自身的病情和生活质量有着最直观的感受。让患者参与治疗决策，能够充分考虑患者的需求和意愿，提高患者的治疗依从性。例如，在选择治疗药物时，医生会向患者详细介绍不同药物的疗效、副作用以及治疗周期等信息，患者可以根据自己的实际情况，如工作、生活需求，对药物副作用的接受程度等，与医生共同制定最适合自己的治疗方案。

（二）治疗流程细化

新版指南进一步细化了治疗流程，特别是针对特殊人群的治疗指导更加明确。对于血小板≥3 万且无出血表现的患者，指南建议可进行观察，避免过度治疗带来的副作用；而对于急症患者，指南明确了输注血小板、甲泼尼龙冲击治疗、促血小板生成素或活化因子等紧急治疗措施的应用时机和方法。这种细化的治疗流程，有助于医生更加规范、精准地进行治疗，提高治疗效果。

（三）未来方向

尽管目前针对 ITP 的治疗已经取得了一定进展，但仍有许多问题需要进一步探索。未来应继续致力于寻找新的治疗方法，开展更多的临床试验。一方面，研发更加安全、有效的药物，尽量减少治疗相关并发症，降低药物的副作用，提高患者的生活质量；另一方面，深入研究 ITP 的发病机制，从根本上攻克这一疾病。例如，探索基因治疗、细胞免疫治疗等新兴技术在 ITP 治疗中的应用，为患者带来更多的希望。

原发性免疫性血小板减少症的治疗是一个不断探索和进步的过程。从二线、三线治疗方案，到重症患者的紧急处理，再到特殊人群的治疗以及指南的更新，每一个环节都凝聚着医学工作者的努力和对患者的关怀。患者和家属应积极与医生沟通，了解最新的治疗信息，共同应对疾病挑战。