原发性免疫性血小板减少症（ITP）是一种常见的血液系统疾病，在我国乃至全球范围内都受到广泛关注。了解其流行病学特点、发病机制、诊断方法、治疗原则和方案，对于患者及其家属来说至关重要。下面将为大家详细介绍这一疾病的相关知识。

在全球范围内，ITP 在出血性疾病中占据相当比例，国外数据显示其占出血性疾病总数的三分之一，发病率约为每 10 万人中有 2 - 10 例。然而，我国目前缺乏具体的临床流行病学数据，这在一定程度上限制了对疾病的全面认识。但从临床经验来看，我国 ITP 的发病情况与国外可能存在相似之处。

ITP 在不同人群中的发病情况存在差异。育龄期女性发病率高于同龄男性，这与女性在这一时期的生理特点密切相关。女性体内雌激素水平在育龄期波动较大，而雌激素可能抑制血小板生成，并刺激单核巨噬细胞对抗体结合血小板的清除能力，使得女性在这一阶段更容易发病。

60 岁以上的老年人也是 ITP 的高发群体。随着年龄增长，人体免疫系统功能逐渐衰退，免疫调节能力下降，更容易出现免疫紊乱，进而引发 ITP。而且老年人身体机能下降，一旦患病，出血风险更高，治疗也相对复杂。

 ITP 的主要临床表现为出血，症状轻重不一。皮肤粘膜出血较为常见，如皮肤出现瘀点、瘀斑，鼻出血、牙龈出血等；严重时会出现重要脏器出血，如胃肠道出血、泌尿系统出血，甚至颅内出血，这是 ITP 最严重的并发症之一，可能危及生命。临床研究数据表明，年龄大于 60 岁的 ITP 患者出血风险明显高于年轻组。在 ITP 患者中，出血事件占比高达 85%，其中致死性出血事件占 13%，非自行出血事件占总出血事件的 70%。此外，部分患者仅有血小板减少，没有出血表现，但可能存在乏力症状，这是由于血小板在身体代谢和免疫调节中也发挥着一定作用。

ITP 的发病机制较为复杂，涉及多个方面，免疫因素在其中起着核心作用。患者体内对自身血小板抗原出现免疫失耐受，导致体液免疫和细胞免疫异常活化。在细胞免疫方面，NKT 细胞数量虽然正常，但活性降低，无法有效抑制异常免疫反应，参与了 ITP 的免疫功能紊乱过程。B 细胞则异常分泌抗体，这些抗体会与血小板表面的抗原结合，引发血小板破坏。同时，血小板自身抗原产生的抗体附着在血小板表面，进一步活化细胞免疫，使得血小板更容易被免疫系统识别并破坏。

虽然目前尚无确凿证据表明 ITP 发病与特定 HLA 抗原或多肽相关，但一些研究发现了有趣的现象。在同卵双生双胞胎和部分家族中，ITP 存在聚集性表现，这提示 ITP 发病可能与基因类型相关。而且，基因类型可能还会影响激素治疗的疗效，不同基因背景的患者对激素治疗的反应有所差异。

肝脏和脾脏在 ITP 的发病过程中也扮演着重要角色。脾脏是人体最大的带核巨噬器官，它既是产生血小板抗体的重要场所，也是储存血小板的地方。在 ITP 发病时，脾脏内的免疫细胞异常活化，产生大量血小板抗体，加速血小板的破坏。因此，对于一线、二线药物治疗效果不理想的患者，脾切除成为一种治疗选择，通过切除脾脏减少血小板抗体的产生和血小板的破坏。

雌激素水平波动对 ITP 的发生有影响，特别是在育龄期女性中表现更为明显。雌激素可能抑制血小板生成，同时增强单核巨噬细胞对抗体结合血小板的清除能力，这使得女性在这一时期更易患上 ITP。

为了准确诊断 ITP 并制定合适的治疗方案，需要对患者进行全面评估。评估内容涵盖多个方面：

1. 血液相关检查：

通过外周血计数、血常规检查，可以了解血小板计数、白细胞和红细胞等指标情况，其中血小板计数低于正常范围是 ITP 的重要特征之一。网织红细胞计数用于评估红细胞的生成情况，帮助排除其他血液系统疾病。外周血涂片则可以直观观察血细胞的形态和数量，判断是否存在异常血细胞，辅助诊断。

2. 病毒及免疫检测：

进行病毒相关检测，如乙肝、丙肝等，是为了排除病毒感染引起的血小板减少，因为某些病毒感染可能影响骨髓造血功能或导致免疫反应异常，进而引起血小板减少。在应用丙种球蛋白治疗前，进行血清免疫球蛋白检测，有助于评估患者的免疫状态，为治疗方案的制定提供参考。

3. 骨髓检查：

骨髓细胞形态学检查、活检和染色体检查对于鉴别是否合并其他血液系统疾病至关重要，尤其是对于老年患者和复发难治的 ITP 患者。骨髓检查可以了解骨髓中造血细胞的形态、数量和结构，判断骨髓造血功能是否正常，以及是否存在其他血液疾病的特征。

4. 抗体及其他检测：

抗血小板抗体检测用于鉴别免疫性和非免疫性血小板减少。如果检测到血小板相关抗体，通常提示为免疫性血小板减少，支持 ITP 的诊断。血小板生成素（TPO）检测有助于鉴别造血衰竭性疾病和 ITP，因为在不同疾病状态下，TPO 的水平可能会有所不同。此外，幽门螺杆菌测定也具有一定意义，部分 ITP 患者可能与幽门螺杆菌感染有关，尤其是在幽门螺杆菌高发地区或有消化道疾病基础的患者中，检测并治疗幽门螺杆菌感染，可能对 ITP 的病情改善有帮助。

ITP 的症状有时与其他疾病相似，需要进行仔细的鉴别诊断，以避免误诊：

1. 过敏性紫癜：

这是一种血管炎性病变，主要表现为皮肤紫癜，可伴有腹痛、腹泻（腹型）、关节肿痛（关节型）和肾功能异常（肾型）等症状。与 ITP 不同的是，过敏性紫癜患者的血小板计数通常是正常的，通过观察症状和检测血小板计数，一般可以进行鉴别。

2. 造血衰竭性疾病：

像再生障碍性贫血等造血衰竭性疾病，也会出现血小板减少的症状。但再生障碍性贫血患者往往全血细胞减少，骨髓造血功能低下，通过骨髓检查和相关实验室检查，如骨髓穿刺涂片、骨髓活检、造血细胞培养等，可以明确诊断，与 ITP 进行区分。

3. 血栓性血小板减少性紫癜：

这是一种危急重症，表现为血栓性血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经系统症状、发热和肾损害等，即所谓的 “五联征”。不过，临床上患者不一定会同时出现所有症状。血栓性血小板减少性紫癜起病急，病情进展迅速，死亡率较高，与 ITP 在病情严重程度和治疗方法上都有很大差异，需要及时准确地鉴别诊断。

ITP 的治疗目标是在不良反应最小化的基础上，提升血小板计数到安全水平，减少出血事件的发生，并关注患者的健康相关生活质量。对于血小板≥3 万且无出血表现、不从事增加出血危险工作活动的 ITP 患者，可以选择观察随访，避免过度治疗带来不必要的副作用。在观察期间，医生会定期检查患者的血小板计数和身体状况，一旦发现病情变化，及时调整治疗方案。

（一）一线治疗

1. 激素治疗：

激素是 ITP 的一线治疗常用药物，如泼尼松、地塞米松等。其作用机制较为复杂，主要包括抑制抗体生成和抗原抗体反应，减少血小板破坏；抑制单核巨噬系统的吞噬功能，降低血小板被清除的速度；改善毛细血管通透性，减少出血倾向；刺激骨髓造血，促进血小板释放。常规用法是每公斤体重 1 - 2 毫克，在血小板计数上升后，应快速减量停药，一般在 6 - 8 周内停药，以减少长期使用激素带来的副作用，如骨质疏松、高血压、高血糖、感染风险增加等。对于病情较为紧急的患者，可采用大剂量激素冲击治疗，如地塞米松 40 毫克 / 天，连续用 4 天，如果治疗无效，可在半个月后重复使用。

2. 丙种球蛋白治疗：

丙种球蛋白适用于不能耐受糖皮质激素或其他治疗的患者，以及手术前、分娩前等特殊情况，需要快速提升血小板计数时使用。它可以封闭巨噬细胞的 Fc 受体，阻止巨噬细胞吞噬被抗体结合的血小板，从而快速提升血小板计数，一般在用药后的 1 - 2 天内，血小板数量就可能开始上升，有效预防和治疗出血症状。

（二）二线治疗

1. TPO 及 TPO 受体激动剂：

血小板生成素（TPO）及 TPO 受体激动剂，如艾曲波帕等，是二线治疗的首选药物之一。这类药物能够与骨髓中巨核细胞表面的 TPO 受体结合，刺激巨核细胞的增殖、分化和成熟，促进血小板生成，从而有效提高血小板计数。许多临床试验表明，使用 TPO 受体激动剂后，患者的血小板水平会在一段时间内稳步上升，出血症状得到明显改善。

2. 联合用药：

对于单药治疗效果不佳的患者，联合用药是一种有效的策略。研究显示，TPO 联合利妥昔单抗的疗效能达到接近 80%，长期稳定率约为 69% - 70%。TPO 负责促进血小板生成，利妥昔单抗则靶向破坏 B 细胞，阻断血小板破坏的过程，两者联合从不同角度作用于 ITP 的发病机制，提高了治疗效果。

3. 利妥昔单抗：

利妥昔单抗是一种针对 CD20 的单克隆抗体。在 ITP 发病过程中，B 细胞异常活化产生大量抗血小板抗体，利妥昔单抗能够特异性地与 B 细胞表面的 CD20 抗原结合，激活人体自身的免疫机制，破坏 B 细胞，减少抗血小板抗体的产生，进而阻断血小板破坏过程。约 20% 具有出血风险的慢性 ITP 患者使用利妥昔单抗后，缓解期可持续五年以上。不过，利妥昔单抗的长期安全性和持久性尚缺乏数据支持，应用后需注意患者的免疫功能，预防继发感染。在用法上，标准剂量和小剂量均有疗效，但标准剂量组疗效优于小剂量组，同时风险也相对较高，医生会根据患者的具体情况权衡利弊后选择合适的剂量。

4. 其他药物：

重组人白介素 - 11 联合小剂量美罗华（利妥昔单抗的商品名），对复发难治的 ITP 也有一定疗效。重组人白介素 - 11 可以调节造血微环境，促进巨核细胞的成熟和血小板的生成，与小剂量美罗华联合使用，从不同角度作用于 ITP 的发病机制，为复发难治的患者带来新的希望。

（三）三线治疗

1. 探索性药物：

对于一线、二线治疗效果不理想的患者，可以尝试探索性药物治疗。维甲酸联合达那唑、小剂量地西他滨等药物组合，通过调节细胞分化、免疫功能和基因表达等机制，可能对 ITP 起到一定的治疗作用。虽然这些联合方案还处于探索阶段，但已经在部分患者身上展现出一定的疗效，为后续的研究奠定了基础。

2. 其他药物：

硫唑嘌呤、环孢霉素、环磷酰胺等药物也可用于 ITP 的三线治疗。这些药物在其他血液系统疾病的治疗中积累了一定经验，应用于 ITP 治疗时，通过抑制免疫系统的功能，减少异常免疫反应对血小板的破坏，但它们也存在一定的副作用，如肝肾功能损害、感染风险增加等，在使用过程中需要密切监测患者的肝肾功能和血常规等指标。

3. 中医药：

中医药在 ITP 的治疗中占有一定地位，效果较好。中医通过辨证论治，采用中药方剂或针灸等方法进行治疗。一些具有益气养血、凉血止血功效的中药，可能通过调节人体的免疫系统，促进骨髓造血功能，达到治疗 ITP 的目的。中医药不仅可以在提升血小板计数、改善出血症状方面发挥作用，还可以减轻西药治疗带来的副作用，提高患者的整体生活质量。不过，中医药治疗 ITP 的具体机制还需要进一步深入研究。

（四）重症 ITP 处理

1. 血小板输注：

血小板输注通常是相对禁忌的，因为 ITP 患者体内存在针对血小板的抗体，输血越多，输入的血小板会刺激机体产生更多的抗体，反而可能加重血小板的破坏。然而，在紧急情况下，如严重出血（如颅内出血、消化道大出血等）或术前准备时，为了迅速提升血小板计数，防止严重出血事件的发生，就需要尽快输注血小板。在输注血小板的过程中，医生会密切观察患者的反应，及时处理可能出现的不良反应。

2. 大剂量丙种球蛋白：

对于有严重出血倾向、术前准备或重要器官出血的患者，大剂量丙种球蛋白是一种起效快且安全的治疗方法。它可以封闭巨噬细胞的 Fc 受体，阻止巨噬细胞吞噬被抗体结合的血小板；调节免疫系统，抑制异常的免疫反应。一般在输注大剂量丙种球蛋白后的 1 - 2 天内，血小板计数就会明显上升，出血症状得到缓解。

3. 血浆置换：

血浆置换适用于复发难治或紧急情况的患者。通过血浆置换，可以快速清除患者血液中的血小板抗体、免疫复合物等有害物质，减少血小板的破坏，迅速改善患者的病情。但血浆置换需要专门的设备和技术，并且存在一定的风险，如感染、过敏等，所以通常在其他治疗方法效果不佳或紧急情况下才会使用。

4. 激素用法：

大剂量甲泼尼龙连续使用 3 - 5 天，是紧急治疗 ITP 的常用方式。甲泼尼龙属于糖皮质激素，它可以抑制免疫系统的过度活化，减少抗体的产生，降低血小板的破坏，同时还能促进骨髓中巨核细胞的成熟，增加血小板的生成。对于严重出血或重要器官出血的患者，还可使用重组活化因子，其止血效果良好。重组活化因子能够激活人体的凝血系统，促进凝血过程，有效控制出血。

（五）新指南更新要点

新版 ITP 诊疗指南带来了一些重要的更新：

1. 强调患者参与度：

更加注重患者对治疗选择的参与度，患者作为治疗的直接参与者，对自身的病情和生活质量有着最直观的感受。让患者参与治疗决策，能够充分考虑患者的需求和意愿，提高患者的治疗依从性。例如，在选择治疗药物时，医生会向患者详细介绍不同药物的疗效、副作用以及治疗周期等信息，患者可以根据自己的实际情况，如工作、生活需求，对药物副作用的接受程度等，与医生共同制定最适合自己的治疗方案。

2. 强化生活质量重要性：

进一步强化了患者生活质量的重要性，治疗不仅仅是关注血小板计数的提升和出血症状的缓解，还需要考虑治疗对患者日常生活、心理状态等方面的影响。在制定治疗方案时，医生会综合评估各种因素，选择既能有效控制病情，又能最大程度减少对患者生活质量影响的治疗方法。

3. 特殊人群治疗指导：

对妊娠期 ITP 患者的诊治提供了相关指导。妊娠期 ITP 患者的治疗需要特别谨慎，既要考虑母亲的病情，又要保障胎儿的安全。一线治疗仍以激素为主，如甲泼尼龙；二线药物可考虑 TPO 等。同时，在诊断妊娠期 ITP 时，需要注意与妊娠相关血小板减少、药物综合症等进行鉴别。

4. 细化治疗流程：

细化了治疗流程，特别是针对特殊人群的治疗指导更加明确。对于血小板≥3 万且无出血表现的患者，指南建议可进行观察，避免过度治疗带来的副作用；而对于急症患者，指南明确了输注血小板、甲泼尼龙冲击治疗、促血小板生成素或活化因子等紧急治疗措施的应用时机和方法。这种细化的治疗流程，有助于医生更加规范、精准地进行治疗，提高治疗效果。

5. 鼓励临床试验：

鼓励开展临床试验，探索新的治疗方法。随着医学技术的不断发展，新的药物和治疗手段不断涌现，通过开展临床试验，可以验证这些新方法的有效性和安全性，为 ITP 患者提供更多更好的治疗选择。

目前，对于大部分 ITP 患者来说，增加血小板的常规方法包括类固醇药物、脾切除和 TPO 制剂（包括重组 TPO 和 TPO 受体激动剂），这些方法在临床应用中对大多数患者都有一定效果，但也存在不同程度的副作用。TPO 和利妥昔单抗等药物虽然近期疗效较理想，但长期的安全性和持久性尚缺乏足够的数据支持，还需要进一步的研究和观察。罗米司亭、艾曲泊帕等 TPO 受体激动剂作为重要的治疗选择，具有较好的应用前景，为 ITP 患者带来了新的希望。

新版指南的更新为 ITP 的诊疗提供了更科学、更规范的指导。未来，医学工作者将继续探索新的治疗方法，开展更多的临床试验，致力于研发更加安全、有效的药物，尽量减少治疗相关并发症，提高患者的生活质量。患者和家属也应积极与医生沟通，了解疾病的最新进展和治疗方法，共同应对 ITP 带来的挑战。相信在医患双方的共同努力下，ITP 的治疗将会取得更大的突破。