原发性免疫性血小板减少症（ITP）是一种较为常见的血液系统疾病，了解它的流行病学、发病机制、临床表现和治疗方法，对患者和家属至关重要。下面将全面介绍 ITP 相关知识，帮助大家更好地认识和应对这一疾病。

（一）发病率情况

ITP 的发病率在全球范围内有一定差异。国外数据显示，ITP 的年发病率为（2～10）/10 万人口。在我国，目前虽然缺乏基于全国人口基数的精确流行病学数据，但结合大量临床经验判断，我国的 ITP 发病率与国外相近。这意味着在我国，每 10 万人口中，每年大约有 2 到 10 人会患上 ITP。由于我国人口基数庞大，ITP 患者的绝对数量不容小觑。

（二）高发群体特点

1. 育龄期女性：

在年龄和性别分布上，ITP 呈现出明显的特征。育龄期女性的发病率高于同年龄段男性。这主要与女性在该时期特殊的生理特点有关。女性在育龄期，体内雌激素水平波动较大。雌激素可能抑制血小板生成，同时还会刺激单核巨噬细胞对抗体结合血小板的清除能力，使得血小板更容易被破坏，从而增加了患 ITP 的风险。

2. 60 岁以上老年人：

60 岁以上的老年人也是 ITP 的高发群体。随着年龄增长，人体免疫系统功能逐渐衰退，免疫调节能力下降，更容易出现免疫紊乱，导致对自身血小板抗原免疫失耐受，进而引发 ITP。而且老年人身体机能下降，一旦患病，出血风险更高，治疗也相对复杂。

（一）主要症状 —— 出血

ITP 患者最主要的临床表现就是出血，出血症状可轻可重。常见的是皮肤黏膜出血，比如皮肤出现瘀点、瘀斑，以四肢较为多见；还可能出现鼻出血、牙龈出血，刷牙或轻微碰撞后牙龈就容易出血，鼻出血也可能频繁发生且不易止血。严重时会出现重要脏器出血，像胃肠道出血，表现为呕血、黑便；泌尿系统出血，出现血尿等。最危险的是颅内出血，这是 ITP 最严重的并发症之一，虽然发生率相对较低，但一旦发生，可能危及生命，导致患者昏迷、瘫痪甚至死亡。

（二）出血风险与年龄的关系

年龄是影响 ITP 患者出血风险的重要因素。临床研究数据表明，年龄大于 60 岁的 ITP 患者出血风险明显高于年轻组。这是因为老年人血管弹性下降，凝血功能也相对较弱，血小板减少时，更难维持正常的止血功能。同时，老年人常伴有高血压、动脉硬化等基础疾病，这些疾病会进一步增加出血的风险和严重程度。

（三）其他症状

并非所有 ITP 患者都有明显的出血症状。部分患者仅有血小板减少，没有出血表现，但可能会出现乏力等症状。这是因为血小板不仅在止血过程中发挥作用，还参与人体的一些代谢和免疫调节功能。血小板减少会影响身体的正常代谢，导致患者感到疲倦、乏力，活动耐力下降，日常活动可能会受到不同程度的影响。

（一）免疫失耐受：核心发病机制

ITP 的主要发病机制是患者对自身血小板抗原免疫失耐受。正常情况下，人体免疫系统能够识别自身组织和外来病原体，不会对自身血小板发起攻击。但在 ITP 患者体内，免疫系统出现异常，无法正确识别自身血小板抗原，从而导致体液免疫和细胞免疫异常活化。这种异常活化一方面加速了血小板的破坏，另一方面使得巨核细胞产生血小板不足，最终导致血小板数量减少。

（二）细胞免疫与体液免疫异常

1. 细胞免疫异常：

在细胞免疫方面，ITP 患者存在 NKT 细胞数量正常但活性降低的情况。NKT 细胞是免疫系统中的重要成员，它具有调节免疫反应的功能。当 NKT 细胞活性降低时，无法有效抑制免疫反应，使得 B 细胞等免疫细胞过度活化。B 细胞分泌的抗体增多，其中一些抗体会与血小板结合，引起血小板破坏。

2. 体液免疫异常：

体液免疫方面，血小板抗原会刺激机体产生抗体，这些抗体附着在血小板表面。带有抗体的血小板就像是被贴上了 “标签”，会被体内的吞噬细胞识别并吞噬，导致血小板被大量破坏。这就如同在战场上，血小板被错误地标记为 “敌人”，遭到免疫系统的攻击。

（三）巨核细胞异常

巨核细胞是生成血小板的重要细胞。在 ITP 患者中，巨核细胞不仅数量可能出现异常，质量也会受到影响。数量上，巨核细胞可能代偿性增多，但由于免疫紊乱等因素，其产生血小板的能力却下降，导致血小板生成相对不足。质量上，巨核细胞的成熟和分化过程可能受阻，产生的血小板功能也可能存在缺陷。

（四）遗传因素的潜在影响

虽然目前尚无确凿证据表明 ITP 的发病与特定 HLA 抗原多肽相关，但一些研究发现了有趣的现象。在同卵双生的双胞胎中，若其中一人患 ITP，另一人患 ITP 的概率相对较高；在某些家族中，也出现了 ITP 聚集性表现。这提示基因类型可能在 ITP 的发病过程中起到一定作用，也许存在某些尚未被发现的基因变异，使得部分人更容易患上 ITP。

（五）肝脾的作用

脾脏在 ITP 的发病过程中扮演着重要角色。它既是产生血小板抗体的主要部位，也是储存血小板和清除衰老、异常血小板的重要器官。当免疫系统紊乱产生大量血小板抗体后，这些抗体在脾脏中与血小板结合，随后脾脏中的吞噬细胞会大量吞噬被抗体标记的血小板，加速血小板的破坏。肝脏也参与了血小板的清除过程，不过其作用相对脾脏较小。

（一）治疗原则

ITP 的治疗主要围绕两个关键目标：一是阻止血小板过度破坏，二是促进血小板生成。通过这两个方面的协同作用，提高患者体内血小板的数量，降低出血风险，改善患者的生活质量。

（二）一线治疗

1. 糖皮质激素：

糖皮质激素，如泼尼松、地塞米松等，是 ITP 的首选治疗药物。它们能够抑制免疫系统的过度活化，减少抗体的产生，从而降低血小板的破坏。同时，糖皮质激素还可以促进骨髓中巨核细胞的成熟，增加血小板的生成。大多数患者在使用糖皮质激素后，血小板数量会在短期内有所上升，出血症状得到缓解。但长期使用糖皮质激素可能会带来一些副作用，如骨质疏松、高血压、高血糖、感染风险增加等，所以在治疗过程中需要密切监测患者的身体状况。

2. 静脉注射免疫球蛋白：

对于那些对糖皮质激素治疗无效或不能耐受其副作用的患者，静脉注射免疫球蛋白是一个不错的选择。免疫球蛋白可以封闭巨噬细胞的 Fc 受体，阻止其吞噬被抗体结合的血小板，从而减少血小板的破坏。此外，它还具有调节免疫系统的作用，能够抑制异常的免疫反应。静脉注射免疫球蛋白起效较快，一般在用药后的 1 - 2 天内，血小板数量就可能开始上升，可用于紧急情况下快速提升血小板水平，预防严重出血。

（三）二线治疗

1. 血小板生成素受体激动剂：

血小板生成素受体激动剂，像罗米司亭、艾曲泊帕等，是近年来治疗 ITP 的重要药物。这类药物能够与巨核细胞表面的血小板生成素受体结合，刺激巨核细胞的增殖、分化和成熟，从而促进血小板生成。与传统治疗药物相比，血小板生成素受体激动剂具有良好的疗效和安全性，尤其适用于对一线治疗反应不佳的患者。它可以长期使用，有效维持血小板水平，减少出血事件的发生。

2. 利妥昔单抗：

利妥昔单抗是一种消耗 B 淋巴细胞的嵌合单克隆抗体。前面提到，B 淋巴细胞异常活化会产生大量破坏血小板的抗体，利妥昔单抗能够特异性地结合 B 淋巴细胞表面的 CD20 抗原，通过免疫反应清除 B 淋巴细胞，减少抗体的产生，进而治疗难治性 ITP。通常在用药后的数周内，血小板数量会逐渐上升，但其起效相对较慢，且可能会增加感染的风险，所以在使用过程中需要谨慎评估。

3. 脾切除：

对于经过一线和二线治疗都无效的患者，脾切除手术是一种选择。由于脾脏在 ITP 发病中起着关键作用，切除脾脏后，可以减少血小板抗体的产生和血小板的破坏。不过，脾切除手术并非适用于所有患者，手术存在一定风险，如出血、感染等，而且切除脾脏后，患者的免疫功能会受到一定影响，日后感染的风险可能会增加。因此，在决定是否进行脾切除手术时，医生会综合考虑患者的病情、年龄、身体状况等多方面因素。

（四）其他治疗

1. 免疫抑制剂：

免疫抑制剂，如环孢素、他克莫司等，可用于治疗难治性 ITP。它们通过抑制免疫系统的功能，减少异常免疫反应对血小板的破坏。但免疫抑制剂也有一定的副作用，如肝肾功能损害、感染风险增加等，在使用过程中需要密切监测肝肾功能和血常规等指标。

2. 血浆置换：

在严重出血或危及生命的情况下，血浆置换是一种有效的治疗手段。通过血浆置换，可以快速清除患者血液中的血小板抗体，降低抗体对血小板的破坏，迅速提升血小板数量，缓解出血症状。不过，血浆置换需要专门的设备和技术，且治疗费用相对较高，一般作为紧急情况下的临时治疗措施。

（五）个性化治疗

每个 ITP 患者的病情都有所不同，年龄、身体状况、发病机制、对治疗的反应等因素都会影响治疗效果。因此，个性化治疗越来越受到重视。医生会根据患者的具体情况，综合考虑各种治疗方法的优缺点，制定最适合患者的治疗方案。比如，对于年轻的育龄期女性，在选择治疗药物时，会尽量避免影响生育的药物；对于老年人，会更关注治疗的安全性和耐受性，避免使用副作用较大的药物。