急性髓系白血病（AML）是一种复杂且严重的血液系统恶性肿瘤，其中预后不良组患者的治疗面临着诸多挑战。同时，中枢神经系统白血病（CNSL）作为急性白血病的严重并发症，其诊断、预防和治疗也至关重要。此外，老年 AML 患者的治疗前评估有其特殊性，对制定合理治疗方案意义重大。下面将详细介绍这些方面的知识。

（一）尽早进行造血干细胞移植

对于预后不良组的 AML 患者而言，造血干细胞移植是提高长期生存率的关键治疗手段。这类患者由于本身具有多种不良预后因素，如特定的染色体异常、基因突变等，常规化疗往往难以彻底清除白血病细胞，疾病复发风险高。而造血干细胞移植可以重建患者正常的造血和免疫功能，有望彻底治愈疾病。因此，一旦确诊为预后不良组 AML，应尽快启动寻找合适供者的流程，尽早进行移植。

（二）寻找供者期间的化疗策略

在等待合适供者的过程中，为了控制病情进展，防止白血病细胞大量增殖，需要进行适当的化疗。通常会选择一到两个疗程的中大剂量阿糖胞苷（Ara-C）为基础的化疗方案，也可结合标准剂量化疗。Ara-C 是 AML 化疗中的常用药物，中大剂量使用时能更有效地杀灭白血病细胞。这种化疗方式可以在一定程度上抑制白血病细胞的生长，为后续的造血干细胞移植创造更好的条件。

（三）特殊情况的治疗参考

1. 未进行染色体核型检查的患者：

若患者未进行染色体核型检查，无法准确进行预后分组时，可参考预后中等组的遗传学特征进行治疗。这是因为在缺乏明确预后分组依据的情况下，参照预后中等组的治疗方式，能在一定程度上平衡治疗的有效性和安全性。但如果患者诊断时白细胞数大于 10 万，考虑到高白细胞数往往提示病情较为严重，复发风险高，此时应按照预后不良组进行治疗，采取更为积极的治疗策略。

2. 无条件做移植的患者

· 大剂量 Ara-C 单药应用：对于无条件进行造血干细胞移植的患者，大剂量 Ara-C 单药应用是一种选择。一般给予患者 3 克 / 平米的 Ara-C，每 12 小时一次，共 6 个剂量，进行 3 - 4 个疗程的治疗。大剂量 Ara-C 能够增强对白血病细胞的杀伤作用，虽然无法像造血干细胞移植那样从根本上解决问题，但可以在一定程度上延长患者的生存期，提高生活质量。

· 中大剂量 Ara-C 为基础的化疗及后续巩固：或者给予患者两到三个疗程的中大剂量 Ara-C 为基础的化疗，结合标准剂量化疗，之后进行自体造血干细胞移植巩固治疗。这种方案通过多疗程化疗尽可能清除白血病细胞，再利用自体造血干细胞移植重建造血功能，减少复发风险。不过，自体造血干细胞移植也存在一定局限性，如可能无法彻底清除体内残留的白血病细胞，但对于无法进行异基因造血干细胞移植的患者来说，仍是一种可行的治疗选择。

3. 标准剂量化疗巩固：

作为三级推荐，标准剂量化疗巩固也是一种治疗手段。根据标准剂量的化疗方案，进行大于 6 个疗程的巩固治疗，以进一步控制病情。虽然标准剂量化疗的疗效相对有限，但对于一些身体状况较差，无法耐受大剂量化疗或造血干细胞移植的患者，这种方式可以在一定程度上维持病情稳定，缓解症状。

（一）诊断要点

1. 无症状患者：

对于无症状的急性白血病患者，通常不建议常规进行腰穿检查。这是因为腰穿属于有创检查，存在一定风险，如感染、出血等。在没有症状提示中枢神经系统受累的情况下，常规腰穿可能会给患者带来不必要的痛苦和风险。

2. 有症状患者：

当患者出现头痛、精神混乱、感觉改变等症状时，首先应进行放射性检查，如 CT、核磁，以排除神经系统出血或肿块。因为这些症状可能由多种原因引起，并非一定是白血病累及中枢神经系统。如果症状可能是由白血病淤滞引起的，即白血病细胞在脑血管中积聚导致血流不畅，可以通过白细胞分离机降低白细胞计数，缓解症状。在纠正凝血功能紊乱和给予血小板支持后，若患者没有颅内出血证据，可以进行腰穿检查。特别强调的是，若患者在诊断时有神经系统症状，必须先行 CT 或核磁检查，排除出血和肿块后，再进行腰穿，以确保检查的安全性。

3. 腰穿检查的意义：

腰穿检查对于诊断 CNSL 至关重要，通过腰穿获取脑脊液进行检查，可以直接观察脑脊液中是否存在白血病细胞。若脑脊液中发现白血病细胞，即可确诊 CNSL。

（二）预防措施

对于首疗缓解（CR1）的患者，建议进行腰穿筛查，以发现潜在的中枢神经系统白血病。这是因为在白血病缓解期，虽然外周血和骨髓中的白血病细胞可能得到有效控制，但中枢神经系统由于存在血脑屏障，化疗药物难以充分到达，容易成为白血病细胞的 “庇护所”。通过腰穿筛查，可以早期发现中枢神经系统的微小病变，及时进行干预，降低 CNSL 的发生风险。

（三）治疗方法

1. 脑脊液正常患者：

若脑脊液检查正常，一般可以先进行观察。但如果患者的症状持续存在，应再次进行腰穿检查，以排除潜在的 CNSL。这是因为有些 CNSL 患者在疾病早期，脑脊液中的白血病细胞可能较少，一次检查可能无法发现，需要多次检查以明确诊断。

2. 脑脊液发现白血病细胞患者：

一旦在脑脊液中发现白血病细胞，应每周进行两次腔内注射化疗药物，常用的药物包括甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松。通过腔内注射，药物可以直接作用于中枢神经系统，杀灭白血病细胞，直至脑脊液恢复正常。之后，为了巩固治疗效果，每周进行一次注射，共 4 - 6 周。

3. 颅内或脊髓肿块患者：

若发现颅内或脊髓肿块，或颅压增高，此时情况较为严重。建议先进行放射治疗，通过放射线照射，缩小肿块，降低颅压。然后再进行腔内注射化疗药物，每周两次，直至脑脊液正常，之后每周进行一次，共 4 - 6 周。这种综合治疗方式可以有效控制病情，提高患者的生存率。

4. 特定患者腰穿筛查与治疗：

对于诊断时无神经系统症状，但在缓解期腰穿筛查发现异常的患者，或白细胞数大于等于 4 万、单核细胞白血病（如 M4、M5）、ETO 阳性、21 号染色体易位或 16 号染色体易位的白血病患者，这些人群发生 CNSL 的风险较高。因此，每疗程可进行一到两次腰穿加鞘内注射，共 4 - 6 次，以预防 CNSL 的发生。而采用大剂量 Ara-C 治疗的患者，由于大剂量 Ara-C 可通过血脑屏障，对中枢神经系统有一定的治疗作用，所以可以适当减少腰穿次数。

（四）新药应用前景

近年来，国内外在 AML 治疗领域不断取得新进展，陆续有新药上市。像 BCL2 抑制剂、venetoclax、FLT3 抑制剂、IDH1 抑制剂等，在国外临床应用中已显示出提高 AML 疗效、降低治疗不良反应的潜力。这些新药通过作用于白血病细胞的特定靶点，能够更精准地杀灭白血病细胞，同时减少对正常细胞的损伤。国内虽然部分新药尚未上市，如 IDH2 抑制剂、单抗等药物，但随着研究的不断深入，未来有望为 AML 患者提供更多有效的治疗选择，改善患者的预后。

（一）心脏毒性监测

在 AML 患者的治疗过程中，化疗药物的心脏毒性是一个不容忽视的问题。许多化疗药物，尤其是蒽环类药物，可能会对心脏造成损害，引发心律失常、心肌损伤等不良反应，严重时甚至会导致心力衰竭。因此，在治疗期间应定期监测心功能，常用的检查手段包括心电图、心肌酶、超声心动图等。心电图可以及时发现心脏电活动的异常；心肌酶检测能够反映心肌是否受损；超声心动图则可以直观地观察心脏的结构和功能变化。通过这些检查，医生可以及时发现心脏毒性的迹象，调整治疗方案，必要时给予心脏保护药物，以降低心脏损害的风险。

（二）蒽环类药物累积剂量控制

柔红霉素、去甲氧柔红霉素、米托蒽醌等蒽环类药物在 AML 化疗中应用广泛，但它们的心脏毒性与累积剂量密切相关。柔红霉素的最大累积剂量一般不超过 550 毫克 / 平米，去甲氧柔红霉素不超过 290 毫克 / 平米，米托蒽醌的最大累积剂量为 160 毫克 / 平米。医生在使用这些药物时，必须严格控制累积剂量，避免因剂量过高导致严重的心脏毒性。在制定化疗方案时，会综合考虑患者的病情、身体状况以及之前的用药情况，合理选择药物和确定剂量，以在保证治疗效果的同时，最大程度地保护心脏功能。

对于大于等于 60 岁的非 M3 型老年急性髓系白血病患者，由于其身体机能下降，合并症较多，对化疗的耐受性较差，因此在治疗前进行全面评估尤为重要。

（一）病史采集

病史采集应重点关注患者此前有无血液病史，如骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增殖性肿瘤（MPN），这些疾病与 AML 的发生发展密切相关，且可能影响治疗方案的选择。同时，了解患者的肿瘤史及放化疗史，有助于判断患者对化疗的耐受性和可能出现的不良反应。此外，询问重要脏器功能不全史，如心脏、肝脏、肾脏等器官的疾病，因为化疗药物可能会加重这些器官的负担，导致功能进一步恶化。髓外浸润史也不容忽视，它可能提示疾病的严重程度和预后情况。

（二）实验室检查

实验室检查包括血尿便常规、血涂片、生化检查、DIC 相关指标等。血尿便常规可以初步了解患者的血液、泌尿系统和消化系统的基本情况；血涂片有助于观察血细胞的形态，辅助诊断白血病的类型；生化检查能够评估患者的肝肾功能、电解质平衡等，为化疗药物的选择和剂量调整提供依据；DIC 相关指标检测则可以及时发现患者是否存在凝血功能异常，预防出血等并发症的发生。

（三）影像学检查

影像学检查包括心脏 B 超、肺部 CT、腹部 B 超等。心脏 B 超可以评估心脏的结构和功能，判断患者是否能够耐受化疗药物的心脏毒性；肺部 CT 有助于发现肺部是否存在感染、肿瘤转移等情况，因为老年患者免疫力较低，化疗期间容易发生肺部感染；腹部 B 超可以检查肝脏、脾脏、肾脏等腹部脏器的情况，了解是否存在白血病细胞浸润或其他病变。若怀疑中枢神经系统受累，应进行核磁检查，以明确是否存在中枢神经系统白血病，为后续治疗提供重要依据。

预后不良组 AML 患者的治疗需要综合考虑多种因素，采取个体化的治疗方案。同时，对于急性白血病患者中枢神经系统白血病的诊断、预防和治疗，以及老年 AML 患者的治疗前评估，每一个环节都至关重要。随着医学技术的不断进步，相信未来会有更多有效的治疗方法和手段，为 AML 患者带来新的希望。