急性髓系白血病（AML）是一种常见的血液系统恶性肿瘤，在老年人群中更为高发。由于老年患者身体机能衰退、合并症较多，其治疗面临诸多挑战。下面将从病理学诊断、综合评估、治疗原则、诱导缓解治疗、后续治疗与停药原则以及初治疾病的治疗原则等方面，为大家详细介绍老年 AML 的相关知识。

对于 65 岁以下体质特别好的老年 AML 患者，其病理学诊断及分型方法基本与小于 60 岁的患者一致。主要通过骨髓穿刺、骨髓活检等方式获取骨髓样本，观察骨髓细胞的形态、结构和免疫表型等特征，来确定白血病的类型。例如，通过骨髓细胞形态学检查，可以区分原始细胞的类型，判断是粒细胞、单核细胞还是其他类型的白血病；免疫分型则可以利用免疫学技术，检测白血病细胞表面的特异性抗原，进一步明确白血病的亚型。

此外，对于这类患者，还可以进行 HLA（人类白细胞抗原）配型。HLA 配型是寻找合适造血干细胞供者的关键步骤，如果患者有机会接受造血干细胞移植，HLA 配型相合的供者能大大提高移植的成功率，减少移植后的排斥反应，所以提前进行配型可以为可能的造血干细胞移植做好准备。

老年 AML 患者的综合评估至关重要，它涵盖多个层面，有助于医生全面了解患者的身体状况，制定更合适的治疗方案。

1. 体能状态评估：

常用的评估工具包括 ECOG 评分（东部肿瘤协作组体能状态评分）和 Karnofsky 评分。ECOG 评分从 0 - 5 分，0 分表示体能状态完全正常，能进行正常活动；5 分表示死亡。Karnofsky 评分则从 0 - 100 分，分数越高，患者的身体状况越好。这两个评分可以直观地反映患者的活动能力和身体耐受程度，对于判断患者能否承受化疗等治疗手段具有重要意义。

2. SPPB 量表评估：

SPPB 量表（简短身体功能测试量表）主要评估患者的平衡能力、步速和下肢力量等身体功能。通过这些评估，可以了解患者的身体活动能力和跌倒风险，为治疗过程中的护理和康复提供依据。

3. 认知功能评估：

老年患者可能存在认知功能障碍，如记忆力减退、注意力不集中等。认知功能评估可以帮助医生判断患者是否能够理解治疗方案、配合治疗，以及是否需要特殊的护理和支持。常用的评估工具包括简易精神状态检查表（MMSE）等。

4. 合并症评估：

老年患者往往合并多种疾病，如心血管疾病、糖尿病、肺部疾病等。这些合并症会影响患者的治疗耐受性和预后。医生会详细询问患者的病史，进行全面的身体检查和相关的实验室检查，评估合并症的严重程度和对治疗的影响。例如，患有心脏病的患者可能对某些化疗药物的心脏毒性更为敏感，需要在治疗过程中密切监测心脏功能。

5. 危险分层：

通过综合上述评估结果，利用网络综合评分系统进行危险分层。分层因素主要包括 ECOG 评分、CCI（Charlson 合并症指数）和 ADL（日常生活活动能力）等。一般来说，ECOG≥3 分，CCI>1 分，ADL<100 分的患者被归为高风险层，这类患者身体状况较差，治疗难度较大，预后相对较差。而 ECOG<3 分且无主要伴随疾病，即使存在认知能力损伤和生活能力受损但遗传学达标的患者，现在国外已考虑将移植年龄放宽至 75 周岁以下，这为部分老年患者提供了更多的治疗选择。

1. 临床研究优先：

对于所有 AML 患者，在条件允许的情况下，均建议首选参加临床研究。临床研究旨在探索新的治疗方法和药物，为患者提供更有效的治疗选择。参与临床研究的患者有机会接受尚未广泛应用但可能更具潜力的治疗方案，同时也为医学研究做出贡献。

2. 无临床研究时的治疗建议

· 一级推荐（Fit 患者）：Fit 患者指身体状况相对较好、能耐受较强治疗的患者。对于无预后不良遗传学异常、无前期血液病史、非治疗相关的 AML 患者，可以采用多种治疗方案。IGA 方案是其中一种选择，它通过联合使用不同的药物，发挥协同作用，杀灭白血病细胞。米托蒽醌 + 维奈克拉，或在此基础上加阿拉胞苷，维奈克拉 + 地西他滨，维奈克拉 + 小剂量阿拉胞苷等方案也可使用。维奈克拉是一种新型药物，它可以选择性地抑制抗凋亡蛋白 BCL - 2，促进白血病细胞凋亡，与其他药物联合使用能提高治疗效果。

· 二级推荐（Fit 患者）：可以考虑地西他滨或阿扎胞苷药物联合小剂量化疗，如 CAG 或 CHG 方案。地西他滨和阿扎胞苷属于去甲基化药物，它们可以通过调节白血病细胞的基因表达，使其对化疗药物更敏感。对于≥65 岁的患者，还可以应用药物联合抑制剂进行诱导治疗，进一步提高治疗效果。

· 一级推荐（Unfit 患者）：Unfit 患者指身体状况较差、难以耐受常规化疗的患者。对于预后不良、有前期血液病史或治疗相关的 AML 患者，可以采用阿拉胞苷联合维奈克拉，地西他滨 + 维奈克拉，剂量调整的阿达伯苷 + 维奈克拉，或以地西他滨小化疗为基础的方案。这些方案相对较为温和，在尽量减少药物不良反应的同时，也能对白血病细胞起到一定的抑制作用。

· 二级推荐（Unfit 患者）：支持治疗是这部分患者的重要选择，包括输血、抗感染、营养支持等，以维持患者的生命体征和身体功能。对于 CT33 阳性的患者（尽管吉妥单抗目前国内未上市），在未来也可能有相应的靶向治疗选择。

· 三级推荐：IDA 方案，或联合应用 DA 方案，或米托蒽醌联合阿糖胞苷等方案也是可考虑的治疗方式。但由于抑制剂价格昂贵，在选择治疗方案时，需要结合中国国情，综合考虑患者的经济承受能力。

1. 针对特定突变

· IDH1/IDH2 突变：对于存在 IDH1/IDH2 突变的患者，可加用 IDH2 抑制剂，这是一种针对特定基因突变的靶向治疗药物，能特异性地抑制突变基因的功能，从而抑制白血病细胞的生长。也可以选择维奈克拉 + 阿糖胞苷 / 地西他滨的联合方案，通过不同药物的协同作用，提高对白血病细胞的杀伤效果。

· FLT3 突变：FLT3 突变的患者，首选维奈克拉 + 阿糖胞苷 / 地西他滨，或者加索拉非尼。加索拉非尼是一种多激酶抑制剂，它可以抑制 FLT3 激酶的活性，阻断白血病细胞的增殖信号通路，达到治疗目的。

2. Frail 患者：

Frail 患者指身体虚弱、功能储备差的患者。一级推荐支持治疗或应用地西他滨 / 阿糖胞苷，或连用小剂量化疗如 CAG/CHG 方案，这些治疗方式相对温和，能在一定程度上控制病情，同时减少对患者身体的负担。三级推荐维奈克拉 + 阿糖胞苷 / 地西他滨等方案，但需要根据患者的具体情况谨慎使用。

1. 获得临床疗效并考虑骨髓移植：

如果患者在治疗后获得临床疗效，如白血病细胞明显减少、症状缓解等，并且考虑进行骨髓移植，可继续原方案化疗，以维持病情稳定，为骨髓移植创造更好的条件。骨髓移植是一种可以根治 AML 的方法，但需要合适的供者和良好的身体条件。

2. 骨髓增生异常综合征（MDS）转化为 AML：

对于经历阿糖胞苷或地西他滨去甲基化药物治疗后的 MDS 患者，如果转化为 AML 且去甲基化治疗无效，应考虑其他治疗方法。这可能包括更换化疗方案、尝试新的靶向药物或参加临床试验等。

3. 用药原则：

目前对于老年 AML 患者治疗的最大周期数尚未明确，一般来说，如果患者能够耐受治疗且治疗效果良好，可继续进行治疗。但当出现严重骨髓抑制或血象难以恢复时，应考虑缩短去甲基化药物或小剂量阿糖胞苷 / 维奈克拉的治疗时长。因为严重骨髓抑制会导致患者免疫力下降、贫血、出血等并发症，危及生命。同时，建议参考药品说明书，并咨询药师关于潜在的药物相互作用，如 CYP3A4 或 CYP2D6 抑制剂。不建议在组合中添加第三种药物（临床试验除外），以免增加药物不良反应的风险。

1. 白细胞计数控制：

在治疗前，如果患者白细胞计数过高，可能会导致血液黏稠度增加，引起血管堵塞、器官功能障碍等严重并发症。此时，可利用羟基尿使白细胞计数 < 25,000/mcL。羟基尿是一种常用的降白细胞药物，它通过抑制 DNA 合成，减少白细胞的生成，从而降低白细胞计数，为后续的治疗创造安全的条件。

2. 预防真菌治疗：

老年 AML 患者在化疗过程中，由于免疫力下降，容易发生真菌感染。在有预防真菌的治疗指征时，应相应减少维奈克拉的剂量。这是因为抗真菌药物（尤其是三唑类）可能与维奈克拉相互作用，增加维奈克拉的血药浓度，从而增加药物不良反应的风险。在治疗过程中，医生会密切监测患者的血药浓度和身体反应，及时调整药物剂量，确保治疗的安全有效。

老年急性髓系白血病的治疗是一个复杂的过程，需要综合考虑患者的身体状况、疾病特点和经济因素等多方面因素。通过科学的诊断、全面的评估和合理的治疗方案选择，能够提高老年患者的治疗效果，改善生活质量，延长生存期。同时，患者和家属也应积极配合治疗，保持乐观的心态，共同应对疾病挑战。